各様式の一覧
提供を受けるための手続き及び手続きに必要とされる各様式
＊事前相談、申請等の各手続きに使用出来る言語は日本語とします。
| 様式1 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する 一次申請書 |  Word |
|---|---|---|
| 様式3 | 医療・健康情報の匿名加工情報の提供に関する依頼書 | Word |
| 様式4 | 医療・健康情報の匿名加工情報の提供等利用規約 |  PDF |
| 様式5 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する誓約書 | Word |
| 様式7 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する記載事項変更申請書 | Word |
| 様式8 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する軽微な記載変更届出書 | Word |
| 様式9 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する利用期間延長依頼申請書 | Word |
| 様式10-1 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関するデータ措置一次報告書 | Word |
| 様式10-2 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関するデータ措置最終報告書 | Word |
| 様式11 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する管理状況報告書 | Word |
| 様式12-1 | 医療・健康情報の匿名加工情報を利用した研究成果の公表に関する審査依頼書 | Word |
| 様式12-2 | 医療・健康情報の匿名加工情報の利用に関する利用実績報告書 | Word |
| 様式13 | 審査結果通知書の指示事項に対する修正報告書 | Word |